Le dépistage de l'infection par le VIH

Présentation

Le constat

Le HCSP a été saisi d'une demande d"avis des ministres des Affaires sociales et de la Santé sur «l'opportunité d'un dépistage obligatoire au cours de certaines périodes de la vie, comme l'incorporation, le mariage ou la grossesse. Nous sollicitons également son avis sur l'opportunité d'un dépistage obligatoire pour d'autres circonstances que celles précédemment énoncées. Enfin, nous souhaitons connaître le point de vue de votre haute assemblée sur les moyens qui lui paraissent nécessaires, en complément ou à la place selon le cas, d'un dépistage obligatoire, pour développer le dépistage du VIH.»

Le HCSP a étudié les problèmes posés par les différentes pratiques de dépistage dans les domaines suivants.

1. Éthique	Dans quelles conditions et avec quelle argumentation la société peut-elle imposer à un individu la connaissance de son état de santé et spécifiquement celle de l'infection par le VIH ?
2. Juridique	Quels sont nos engagements dans le cadre communautaire et international ? Quelles sont les implications juridiques de l'obligation ou de l'absence d'obligation du dépistage de l'infection par le VIH, tant pour l'individu dépisté que pour ceux qui utiliseraient (ou ne pourraient utiliser) les résultats de ce dépistage ?
3. Stratégie	Quelle est la place du dépistage dans une politique de prévention ? S'agit-il d'une démarche que l'on peut envisager isolément ou doit-on la replacer dans un cadre plus étendu tenant compte de ce qui se passe avant et après le dépistage ?
4. Politique	S'agit-il de répondre à une demande d'action, à des accusations d'inefficacité ou de passivité, de rassurer par des décisions concrètes ? Quelles sont nos possibilités d'action au niveau national ? Nos engagements internationaux ont-ils une valeur d'orientation, de recommandation ou d'obligation ?
5. De la personne séropositive	Quelles sont les conséquences pour un individu de la connaissance de sa séropositivité ?
6. Des personnes au contact d'un séropositif	Quelle est la modification du risque de contamination si la séropositivité est connue, dans les différentes formes de transmission du VIH (fœtus, partenaires sexuels, échanges de seringues, soins médicaux ...) ?
7. De l'épidémie	L'influence de la connaissance de la séropositivité est-elle susceptible de modifier le développement de l'épidémie ? Ou l'influence d'une extension du dépistage est-elle limitée à un nombre réduit de personnes, sans influence significative sur le développement de l'épidémie ?
8. De la connaissance de l'épidémie	Une organisation différente du dépistage peut-elle améliorer significativement la connaissance de l'évolution de l'épidémie pour les différentes catégories de personnes exposées à un risque de contamination ? L'amélioration de nos connaissances épidémiologiques est-elle susceptible de modifier notre politique de prévention ?
9. De l'économie de la santé	Peut-on connaître le coût et les avantages d'une extension de la politique de dépistage ? En vue, notamment, d'établir des rapports coût-efficacité des différentes stratégies envisageables.

Recommandations

Le Haut Comité de la santé publique recommande :

• Faciliter l'accès au dépistage
1. rembourser à 100% le test de dépistage de l'infection par le VIH ;
2. faciliter l'accès aux consultations de dépistage anonyme et gratuit qui doivent être mieux connues, distinctes des centres hospitaliers et des lieux de traitement du sida tout en ayant des relations étroites avec eux ;
3. faciliter l'accès au test à toute personne transfusée pendant la période 1980-1985 qui en exprimerait le souhait, sans engager une campagne de recherche systématique de séropositivité ;
4. assurer la gratuité du test dans certaines structures, notamment :
• dans les consultations départementales de dépistage et traitement des MST (maladies sexuellement transmissibles), dont les bases juridiques doivent être revues pour éviter leur raréfaction, voire leur disparition dans certains départements,
• dans les centres de planification et d'éducation familiale.
• Développer la formation et l'information concernant le dépistage
5. améliorer la qualification des personnels de santé, en particulier des médecins prescripteurs du test, généralistes et spécialistes, tant dans le cadre de la formation initiale que dans celui de la formation continue (identification des risques, conseil avant et après le test, orientation ...) ;
6. informer les différents publics de l'intérêt d'intégrer le dépistage dans une démarche de responsabilisation et de prévention.
• Éviter les usages abusifs du test de dépistage
7. dénoncer la pratique du dépistage effectué à l'insu du malade et prendre des mesures destinées à supprimer de tels abus ;
8. supprimer l'utilisation détournée des centres de transfusion sanguine comme lieu de dépistage gratuit, si les études épidémiologiques qui s'imposent confirment l'existence de cette pratique ;
9. renforcer les dispositions garantissant la confidentialité des résultats du test de dépistage et empêchant toute forme de discrimination sociale.
• Développer les évaluations indispensables pour fonder une politique de santé
10. surveiller le nombre de naissances d'enfants contaminés dont la mère ne connaissait pas son statut sérologique ;
11. produire des études coût-efficacité voire coût-bénéfice des différentes stratégies possibles de dépistage, en les comparant aux autres actions possibles de prévention ;
12. accroître la précision de la connaissance de l'évolution de la prévalence de la contamination par le VIH ;
13. mieux connaître l'impact de la révélation de la séropositivité sur les comportements individuels.

Les mesures gouvernementales

Lors du conseil des ministres du 22 avril 1992, M. Bernard Kouchner, ministre de la Santé et de l'Action humanitaire a présenté une communication sur la prévention du sida.

Le gouvernement a décidé de renforcer la politique de prévention en favorisant le développement du dépistage volontaire. Après avoir consulté le conseil national du sida, l'académie de médecine, le conseil national de l'ordre des médecins, le haut comité de la santé publique et le comité national d'éthique, il a été arrêté quatre mesures en ce sens.

1. Le test de dépistage prescrit lors d'une consultation médicale sera remboursé à 100%.
2. Le nombre des centres de dépistage anonyme et gratuit sera doublé pour être à environ 250. à cette fin, le dépistage pourra être pratiqué dans les dispensaires antivénériens, les centres de consultation de protection maternelle et infantile et les centres de planification et d'éducation familiales. Les médecins qui y exercent recevro style.css nt une formation complémentaire.
3. Une campagne d'information du public en vue d'inciter au dépistage vient de débuter. Des actions d'information seront organisées à l'intention des professionnels de santé et des jeunes. Les campagnes de prévention incitant à l'emploi du préservatif seront intensifiées. Le label de «grande cause nationale» a été attribué pour 1992 aux actions d'information réalisées par l'agence nationale de lutte contre le sida.
4. La règle selon laquelle il est interdit de pratiquer des dépistages à l'insu des personnes et sans que les résultats leur soient remis sera rappelée aux ordres et aux organismes professionnels.

Les crédits consacrés par l'état à la prévention du sida s'élèveront à 200 millions de francs en 1992 contre 140 millions francs en 1991. La dépense supportée par les régimes d'assurance maladie pour assurer la gratuité du test de dépistage s'élèvera à 200 millions de francs en 1992.

Sommaire

• L’avis
• La question
• Les domaines concernés par le dépistage
  • Les implications éthiques des obligations en santé publique
  • Les aspects juridiques des pratiques de dépistage
  • La place du dépistage dans une stratégie de lutte contre l’infection par le VIH
  • Les aspects politiques du dépistage
  • L’intérêt du dépistage pour l’individu
  • L’intérêt du dépistage pour les personnes risquant d’être contaminées
  • L’intérêt d’un accroissement du dépistage pour limiter le développement de l’épidémie
  • L’intérêt du dépistage pour mieux connaître l’évolution de l’épidémie
  • Les aspects économiques du dépistage
• La pratique du dépistage
  • La situation générale
  • La grossesse
  • Le dépistage au moment du mariage
  • Le dépistage au moment du service militaire
  • Les centres de dépistage anonyme et gratuit
  • Le dépistage dans les centres de transfusion
  • Le dépistage des personnes éventuellement transfusées pendant la période 1980-1985
  • Le dépistage dans les consultations antivénériennes, les centres de planning familial et les centres d’examens de santé
  • Le dépistage dans la population carcérale

Groupe de travail